БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ АЛКОГОЛЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ; СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА

25 октября 2017 г. в ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» состоялась научно-практическая конференция «Токсическое действие алкоголя: клинические и патоморфологические аспекты; судебно-медицинская оценка». В работе конференции приняли участие специалисты в области патологической анатомии, психиатрии-наркологии, судебно-медицинской экспертизы и токсикологии.  Мероприятие было организовано при участии Министерства здравоохранения Московской области, МОНИКИ им. М.Ф. ВЛАДИМИРСКОГО, Бюро судебно-медицинских экспертов Московской области и Ассоциации судебно-медицинских экспертов.

Актуальность рассматриваемой проблемы обозначил КЛЕВНО В.А. (д.м.н., профессор, заведующий кафедрой судебной медицины ФУВ МОНИКИ, президент Ассоциации судебно-медицинских экспертов, начальник ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», главный специалист по судебно-медицинской экспертизе Министерства здравоохранения Московской области). Он подчеркнул, что эта конференция включена в План учебных мероприятий Ассоциации СМЭ на 2017 год и аккредитована Координационным советом по развитию НМО Минздрава РФ с присвоением 6 зачетных единиц (кредитов) – см. по ссылке: http://www.sovetnmo.ru/conf_posts/8923.html?SSr=520133c90321ffffffff27c__07e10a0b153433-35ce и получением 300 индивидуальных кодов подтверждения.

Прямая трансляция конференции позволила собрать огромную аудиторию заинтересованных специалистов, чтобы в дальнейшем они могли принять участие в обсуждении и дискуссиях на эту непростую тему, столь заметно обострившуюся в последнее время.

Запись трансляции: https://www.youtube.com/watch?v=Ku2FEzmU2xw

В президиуме конференции. Слева направо: В.С. Пауков, В.А. Клевно, Ю.Н. Остапенко.

Обзору морфологических характеристик хронической алкогольной интоксикации был посвящен доклад В.С. ПАУКОВА (д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки России, действительный член международной академии патологии, РАЕН, заведующий кафедрой патологической анатомии, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет). Докладчик привел статистику, согласно которой, ежегодно смертность от болезней, связанных со злоупотреблением алкоголем, достигает 700 тыс. человек, а от отравлений алкоголем и его суррогатами в стране погибает около 40 тыс. человек.

Выступление В.С. Паукова.

Профессор В.С. Пауков считает: поскольку постоянно повторяющийся алкогольный эксцесс является основным патогенетическим звеном алкогольной болезни, то следует уделить внимание именно его профилактике, основываясь на том, что в основе любых физиологических процессов лежат морфологические изменения, в том числе и вызванные алкогольной интоксикацией. А в этой связи, с его точки зрения, необходим системный пересмотр отношения к заболеванию при ясном осознании разницы между воздействием этанола на организм и его концентрациями, которые определяются базальным метаболизмом печени.

Помимо этого, докладчик убежден, что необходимо учитывать специфику проявления токсического действия алкоголя у разных групп людей. В том числе по генетическим и возрастным признакам, потому что у разных людей эти процессы протекают по-разному. Прежние критерии, по его мнению, устарели и не отвечают современным знаниям, базирующимся на анализе морфологических характеристик хронической алкогольной интоксикации.

На обсуждение профессионального сообщества была вынесена заметно обострившаяся в последнее время тема, затрагивающая аспекты судебно-медицинской оценки токсического действия алкоголя у детей.  Несмотря на то, что случаи употребления алкогольных напитков детьми и подростками редкостью не являются, токсикометрия при отравлении алкоголем у детей к настоящему времени разработана очень слабо. В частности, это было отмечено в докладе МАКСИМОВА А.В. (к.м.н., ассистент кафедры судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», заведующий судебно-медицинским отделом ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы»).

Доклад А.В. Максимова.

Докладчик проанализировал данные ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» по случаям смертельных исходов среди детей в возрасте от 0 до 17 лет в 2016 году, из которых следует, что частота обнаружения этанола в крови детей составляет 1:6 случаев. В 2016 году при судебно-медицинском исследовании трупов детей в возрасте от 0 до 17 лет с различными причинами смерти в 16,1% случаев в крови был обнаружен этиловый спирт. За этот же период при химико-токсикологических исследованиях биологических жидкостей от детей того же возраста этанол был определен в 23,8% случаев. Таким образом, анализ результатов химико-токсикологического исследования проб биологических жидкостей, отобранных у детей в возрасте от 0 до 17 лет, позволяет сделать заключение о частоте встречаемости положительных биопроб на этанол: по наблюдениям экспертов, она составляет 1:4.

В докладе были приведены случаи, описывающие не смертельные исходы отравления этанолом у детей при его концентрации в крови более 5‰. Сопоставляя клинические проявления алкогольного опьянения с количественным содержанием этанола в крови у детей в возрасте от 0 до 17 лет (n=256, абс.), автор доклада пришел к выводу о том, что степень выраженности клинических проявлений алкогольного опьянения у детей не всегда напрямую коррелирует с содержанием этилового спирта в крови. Парадоксально, но высокие цифры концентрации этилового спирта, обнаруживаемого в крови у детей (более 1,5‰), могут не соответствовать клиническим проявлениям сильной степени алкогольного опьянения.

Выступление Ю.Н. Остапенко.

На этом «парадоксальном» явлении заострил внимание участников конференции и ОСТАПЕНКО Ю.Н. (директор ФГБУ «Научно-практический токсикологический центр ФМБА России», ведущий научный сотрудник отделения лечения острых отравлений Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», к.м.н., доцент кафедры клинической токсикологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»). В его докладе была дана оценка эпидемиологии и подробно рассмотрены особенности отравления этанолом у детей. Что касается эпидемиологии, то Ю.А. Остапенко, опираясь на результаты анализа заболеваемости острыми отравлениями, указывает на то, что алкоголь составляет от 39 до 44% всех госпитализируемых больных с отравлениями, составляя по различным территориям от 16% до 67%.

Ссылаясь на данные литературы, докладчик привел ряд параметров, которые наблюдались у детей в возрасте от 1,5−5 лет. В частности, при концентрации этанола в крови 0,4 до 1,79 г/л наблюдалась выраженная гипогликемия, у некоторых сопровождалась судорогами.

Докладчик подчеркнул, что скорость резорбции превалирует над процессом метаболизма и выведения этанола, в связи с чем нарушение сознания развивается значительно быстрее по сравнению со взрослыми.

Огромное значение имеет оценка уровня сознания в зависимости от фазы: при одинаковой концентрации этанола в крови в фазе элиминации нарушение сознания менее выражено.

В докладе прозвучали следующие данные по концентрационным порогам основных симптомов:

Ясное сознание – 0,4−2,0 г/л;

Поверхностная кома – 0,8−2,5−3,0 г/л;

Мышечный тонус снижен – 0,4−2,4 г/л;

Миоз – 1,2−3,4 г/л

Глубокая кома – 2,0−5,4 г/л;

Нарушение внешнего дыхания – 2,2−3,5г/л;

ИВЛ понадобилась при концентрации > 3,8 г/л

АД не изменялось при концентрации 0,2−3,4 г/л; снижалось ‒ 0,8−5,4 г/л.

Однако без учета совокупности значимых индивидуальных показателей каждого конкретного ребенка в конкретной ситуации эти цифры малоинформативны. Главный вывод, которым специалист поделился с коллегами: «Широкий диапазон концентрационных порогов при отравлении средней и тяжелой степени свидетельствует об индивидуальной толерантности организма ребенка».

Ю.Н. Остапенко сделал ремарку, выразившись в том духе, что, хотя сейчас это звучит довольно утопично, но решение обсуждаемой проблемы, возможно, лежит в области так называемой персонифицированной медицины, о которой говорит профессор Пауков и к которой мы все, вероятно, придем.

Обстоятельный доклад о современных возможностях определения этилового спирта и его метаболитов в биологических объектах сделала КРУПИНА Н.А. (ассистент кафедры судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», заведующая судебно-химическим отделом ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», главный специалист по аналитической и судебно-медицинской токсикологии Министерства здравоохранения Московской области). Она привела данные по объему работ, выполненных ее отделом за 2016 год только по СХИ и ХТИ биологических объектов на C2H5OH, это 97263 (200000 – 290000 проб) и, опираясь на положения, отраженные в приказе Минздрава № 346н от 12 мая 2010 г., подробно рассказала об организации и производстве судебно-медицинских экспертиз в ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Заведующий отделом судебно-медицинской экспертизы трупов ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» КАТЦ В.И. поделился с коллегами информацией о результатах экспертизы, производившейся по факту смерти трехлетнего ребенка в результате падения с большой высоты и скончавшегося в реанимационном отделении Рузской РБ. (случай из практики). Следственным отделом ГСУ СК РФ по Московской области проводилась проверка по факту смерти ребенка, в том числе выяснялся вопрос об обстоятельствах попадания в его организм алкоголя. Проверкой было установлено, что ребенок самостоятельно по неосторожности выпал из окна квартиры, расположенной на 8-м этаже. Экспертам не удалось достоверно исключить возможность того, что ребенок перед падением с высоты мог находиться в состоянии алкогольного опьянения и самостоятельно передвигаться. Вопрос об обстоятельствах попадания в организм этилового спирта остался не выясненным, сообщил эксперт.

Проблемы судебно-медицинской диагностики смерти от отравления бутаном предложил рассмотреть ТАРХНИШВИЛИ Г.С. (аспирант кафедры судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского), который в ходе работы над своим диссертиционным проектом, собрал весьма ценный для специалистов материал по данной теме. По его данным, употребление бутана стало одной из самых частых причин смертельных отравлений у детей в Московской области. Возраст погибших при ингаляции бутана варьирует в пределах 11‒17 лет. При этом, подчеркнул докладчик, истинная картина смертности при ингаляции бутана неизвестна, так как диагностика таких случаев основана только на обстоятельствах. Он отметил, что бутан выявляется только при газожидкостной хроматографии, но, к сожалению, не все бюро судебно-медицинской экспертизы в Российской Федерации оснащены соответствующим оборудованием. Кроме того, бутан не входит ни в форму отраслевой отчетности Бюро СМЭ, ни в скрининг в судебно-химических лабораторий на территории РФ.

Между тем, по словам докладчика, «…полученные в ходе работы данные впервые позволили нам сформулировать танатогенетическую цепочку при ингаляции бутана». Участники конференции признали, что эта тема является предметом, требующим не только пристального внимания, но и дальнейшего всестороннего изучения.

Оценивая работу конференции, в заключении профессор Остапенко Ю.Н. отметил большое практическое значение обучающих мероприятий, собирающих мультидисциплинарных участников, подчеркнув, что проведенная конференция помогла расширить профессиональный кругозор, в том числе и крупнейшим специалистам, которые встретились здесь для обсуждения столь актуальной сегодня проблемы.

Профессор Пауков В.С. еще раз призвал медицинское сообщество консолидироваться для искоренения неверного понимания и неверной оценки хронической алкогольной интоксикации, которая практикуется сегодня повсеместно. Для чего он считает целесообразным инициировать проведение добросовестного научного исследования с подключением всех специалистов, имеющих доступ к обширному практическому материалу. «Сейчас у судебно-медицинских экспертов есть возможность ввести принципиально новое понимание проблемы, ‒ выразил свою точку зрения Пауков В.С. ‒ Нельзя рассматривать ее, опускаясь до обывательской точки зрения! Нельзя рассматривать проблему обнаружения этанола как причину того, что ребенок пил… И кроме того, в судебной медицине следует разработать степени опьянения: тяжёлое, средней тяжести и с учетом генотипа людей», заключил заслуженный деятель науки России, профессор Пауков.

В зале конференции.

Подводя итоги конференции, профессор Клевно В.А. констатировал, что конференция носит характер обучающего мероприятия, и в этой связи следует признать, что все ее участники получили возможность ознакомиться с самыми свежими сведениями по морфологическим характеристикам алкогольной интоксикации, детально рассмотреть клиническое ее течение и откорректировать свои представления об эпидемиологии с учетом новых сведений, представленных ведущими отраслевыми специалистами Подводя итоги конференции. Что касается судебно-медицинских экспертов, то они приобрели ряд новых алкогольных маркеров для использования их в своей практике.

С полной версией докладов можно ознакомиться здесь https://www.youtube.com/watch?v=Ku2FEzmU2xw

Материал подготовлен при участии пресс-службы Ассоциации СМЭ